根据《昭通市医疗保障局 昭通市财政局关于做好2020年城镇职工和城乡居民医保基金打包总额年终清算工作的通知》（昭医保〔2021〕20号）要求，我县2020年职工和居民医保基金打包总额资金清算工作已结束，现公示如下：

一、清算标准

（一）清算数据来源

严格依照昭通市医疗保障局从医保系统中提取的巧家县定点医疗机构2020年1—12月发生的原始诊疗数据进行清算。

（二）清算政策依据

《昭通市医疗保障局 昭通市财政局关于做好2020年城镇职工和城乡居民医保基金打包总额年终清算工作的通知》（昭医保〔2021〕20号）、《巧家县医疗保障局印发〈2020年巧家县城镇职工和城乡居民医保基金总额打包分配方案〉的通知》（巧医保通〔2020〕67号）、《昭通市医疗保障局关于落实国家组织药品集中采购结余留用工作的补充通知》。

二、清算方法和原则

根据医疗机构超支或结余情况按下列公式清算：

年终有结余的清算公式：年终清算可分配基金=合规费用＋结余留用＋统筹区内中心端报销相互抵扣后实际报销数。

合规费用是县域内医疗机构实际发生统筹费用按照文件规定计算结余率（按7%结余率计算），精神专科医院或精神科按政策结算，扣除超次均、超日均或床日、实地检查和智能审核违规费用后费用。

年终超总额的清算公式：年终清算可分配基金=2020年总额指标+超总额分担基金+统筹区内中心端报销相互抵扣后实际报销数。

清算后，应支付基金拨付不足的予以补足，已拨付超支的在2021年基金拨付中予以抵扣。

按照昭医保〔2021〕20号要求，村卫生室合规费用优先支付，不参与总额超支分担，但参与结余留用分配；有条件的，乡镇卫生院也可不参与超支部分分担。

三、清算情况

（一）城镇职工医保普通住院统筹基金清算结果

1.打包资金总额：2020年市级打包到县域内总额1252.67万元，超支市级调剂50.11万元、我县上年度结余50.21万元，合计1352.99万元。

2.按总额分配方案提取5%风险调剂金62.6335万元、优先支付集采药品结余资金3.38万元（数据由基金管理股提供、按占比计算）后可使用分配资金1286.98万元。

3.按照清算方法合规统筹费用为1383.73万元。县域内医疗机构实际住院统筹费用1370.43万元，违规费用4.64万元（其中：超次均、床日统筹费用1.98万元，实地检查和智能审核1.85万元，单病种包干违规结算结余资金：0.81万元）。

4.超支调剂情况：2020年提取5%风险调剂金后超支96.75万元，将风险调剂金62.6335万元全部调剂后，仍超支34.12万元。

5.按超支分担原则优先保基层，乡镇卫生院可不参与超支分担，超支分担机构分别应为：县人民医院176100.09元、县中医医院81542.47元、县妇计中心（妇幼保健院）26.61元、巧家仁安医院53045.2元、巧家兴远医院27446.82元、博仁精神病医院108.49元、巧家天安医院185.59元。

（二）城乡居民医保基金清算结果

打包资金总额：2020年市级打包到县内总额27567.62万元。其中：统筹费用26381.8万元、大病保险1041.82万元、家签服务费为144万元（由县卫健局提供家庭医生签约人数计算所得）；2019年统筹结余1092.65万元，统筹总额为27618.45万元。

县域外就医中心端报销：统筹费用1934.63万元、大病保险621.84万元。

其它支出费：家签服务费为144万元、优先支付集采药品结余资金37.72万元。

县域内医疗机构可使用资金：扣除县域外就医中心端报销和其它支出费用后，统筹费用为25502.01万元、大病保险419.98万元；按照巧医保通〔2020〕67号提取5%统筹风险调剂金1275.10万元，可使用分配资金统筹费用为24226.995万元、大病保险为419.98万元。

按照清算方法清算合规费用情况：县域内医疗机构合规统筹费用23777.66万元、大病保险832.69万元。

结余或超支情况：基本统筹费用结余449.33万元、大病保险超支412.71万元。按照结余归己，超支不补的清算原则，大病保险超支部分由医疗机构进行分担，基本统筹结余资金根据医保资金情况结余平衡合理留用于医疗机构。

（三）相关说明

县医疗保障服务中心按照清算结果结合2020年各定点医疗机构医保资金拨付情况核实后多退少补，不足的予以补足，多拨付的从2021年拨付资金中予以扣回。

 

 

                         

 

巧家县医疗保障局

2021年7月21日