官渡区新冠疫苗接种知情同意书

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。疫苗是控制和预防传染病流行的最有效方法，也是预防传染病最科学有效、最经济的措施，接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。

【作   用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【注意事项】

（1）接种前，提前了解相关知识及接种流程；接种时，携带相关证件（身份证、护照等），做好个人防护，如实向工作人员提供本人健康状况和接种禁忌等信息；接种后，需留观30分钟，避免用手搔抓接种部位。如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。

（2）如果在接种后怀孕或在未知怀孕的情况下接种了疫苗、建议做好孕期检查和随访；有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划；哺乳期女性接种新冠病毒疫苗后，可继续母乳喂养。

（3）60岁及以上人群为感染新冠病毒后的重症、死亡高风险人群，建议接种。

（4）健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，建议接种。

（5）既往新冠肺炎病毒感染者（患者或无症状感染者）在充分告知基础上，可在6个月后接种1剂。

（6）暂不推荐新冠病毒疫苗与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。当因动物致伤、外伤等原因需紧急接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑与新冠病毒疫苗的接种间隔。

（7）与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

（8）在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测；接种后也不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。

（9）在新冠疫情防控需要进行核酸筛查时，新冠病毒疫苗接种证明不能替代核酸检测报告，还需配合相关部门进行核酸检测。

（10）接种新冠病毒疫苗后，出入公共场所仍需佩戴口罩。

（11）未按程序完成接种者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。对在14天内完成2剂新冠病毒灭活疫苗接种者，在第2剂接种3周后尽早补种1剂灭活疫苗。对在14-21天完成2剂新冠病毒灭活疫苗接种的，无需补种。现阶段暂不推荐加强免疫。

(12)现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇疫苗无法继续供应、受种者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。

请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

监护人与受种者的关系：○母亲   ○父亲   ○其他(请注明)_______________

医学建议：您此次新型冠状病毒（灭活/腺病毒载体疫苗/重组蛋白疫苗）疫苗接种

○建议接种  ○推迟接种 ○不宜接种

医护人员：                             日期：______年____月____日

联系电话：                             接种单位(盖章)：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人：            受种者/监护人身份证号码：    

受种者/监护人联系电话：                  日期：________年____月____日

接种医生签字：                           日期：________年____月____日